Плаквенил тбл п/п/о 200мг №60

Описание лекарственной формы

Круглые двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкойбелого цвета, с гравировкой «HCQ» на одной стороне и «200» — надругой.

Состав и форма выпуска

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой - 1 табл.:

• активное вещество: гидроксихлорохина сульфат - 200 мг;
• вспомогательные вещества: лактозы моногидрат; повидон (К25);крахмал кукурузный; магния стеарат; Opadry OY-L-28900(гипромеллоза, макрогол 4000, титана диоксид (Е171), лактозымоногидрат).

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 200 мг. По 10 табл. вблистере из ПВХ и фольги алюминиевой. По 6 блистеров помещают вкартонную пачку.

Фармакологическое действие

Противовоспалительное, иммунодепрессивное, противомалярийное,противопротозойное.

Фармакокинетика

После приема внутрь гидроксихлорохин быстро и почти полностьювсасывается. У здоровых добровольцев после однократной дозы 400 мгCmax гидроксихлорохина в плазме достигалась через 1,83 ч иколебалась от 53 до 208 нг/мл. Связывание с белками плазмы — 45%.Среднее значение T1/2 из плазмы варьирует в зависимости от времени,прошедшего после приема препарата следующим образом: 5,9 ч (отдостижения Cmax до 10 ч); 26,1 ч (от 10 до 48 ч) и 299 ч (от 48 до504 ч ). В печени он частично превращается в активные этилированныеметаболиты. Неизмененный препарат и его метаболиты хорошораспределяются в организме. Объем распределения составляет 5–10л/кг. Препарат накапливается в тканях с высоким уровнем обмена (впечени, почках, легких, селезенке — в этих органах концентрацияпревышает плазменную в 200–700 раз; ЦНС, эритроцитах, лейкоцитах),а также в сетчатке глаза и тканях, богатых меланином.Гидроксихлорохин и его метаболиты выводятся в основном с мочой и вменьшей степени — с желчью. Выделение препарата медленное,терминальный T1/2 составляет около 50 дней (из цельной крови) и 32дня (из плазмы). За 24 ч с мочой выводится 3% от введенной дозыпрепарата.

Гидроксихлорохин проникает через плацентарный барьер и внезначительных количествах обнаруживается в грудном молоке.

Фармакодинамика

Плаквенил обладает противомалярийными свойствами и такжеоказывает противовоспалительное и иммунодепрессивное действие прихронической дискоидной или системной красной волчанке (СКВ) иостром и хроническом ревматоидном артрите (РА). Механизм егодействия при малярии, СКВ и РА до конца не известен.

Гидроксихлорохин обладает свойствами умеренногоиммуносупрессора, подавляя синтез ревматоидного фактора икомпонентов реакции острой фазы. Он также накапливается влейкоцитах, стабилизируя лизосомальные мембраны, и подавляетактивность многих ферментов, в т.ч. коллагеназы и протеаз, которыевызывают распад хряща.

Эффективность при СКВ и РА связывается со следующимипротивовоспалительными и иммуномодулирующими эффектамигидроксихлорохина:

• повышение внутриклеточного рН приводит к замедлению антигенногоответа и уменьшает связывание пептидов рецепторов главногокомплекса гистосовместимости (ГКГ). Меньшее количество рецепторовантиген-ГКГ достигает поверхности клетки, что приводит к снижениюаутоиммунного ответа;
• снижение активности фосфолипазы А2 при высоких концентрациях,лизосомальных ферментов;
• снижение концентраций цитокинов ИЛ-1 и ИЛ-6, ведущее куменьшению клинических и лабораторных показателей аутоиммунногоответа. Так как отсутствует нарушение синтеза интерферона гамма,эти эффекты могут быть связаны с селективным воздействием нацитокины;
• ингибирование пре- и/или посттранскрипции ДНК и РНК.

Препарат активно подавляет бесполые эритроцитарные формы, атакже гаметы Plasmodium vivax и Plasmodium malariae, которыеисчезают из крови почти одновременно с бесполыми формами. Плаквенилне действует на гаметы Plasmodium falciparum. Плаквенилнеэффективен в отношении резистентных к хлорохину штаммовPlasmodium falciparum, а также неактивен в отношениивнеэритроцитарных форм Plasmodium vivax, Plasmodium malariae иPlasmodium ovale и поэтому не может предупредить заражение этимимикроорганизмами при его назначении в профилактических целях, атакже не может предотвратить рецидива заболевания, вызванного этимивозбудителями.

Показания к применению

• ревматоидный артрит;
• ювенильный ревматоидный артрит;
• красная волчанка (системная и дискоидная);
• малярия (за исключением вызванной хлорохинрезистентнымиштаммами Plasmodium falciparum):
• • для профилактики и лечения острых приступов малярии, вызваннойPlasmodium vivax, Plasmodium ovale и Plasmodium malariae, а такжечувствительными штаммами Plasmodium falciparum;
  • для радикального лечения малярии, вызванной чувствительнымиштаммами Plasmodium falciparum.

Противопоказания к применению

• гиперчувствительность к производным 4-аминохинолина;
• ретинопатия;
• беременность;
• наследственная непереносимость лактозы, недостаточностьлактазы, галактоземия или синдром мальабсорбции глюкозы/галактозы(из-за присутствия в составе препарата лактозы);
• детский возраст при необходимости длительной терапии (у детейимеется повышенный риск развития токсических эффектов);
• детский возраст до 6 лет (таблетки по 200 мг не предназначеныдля детей с «идеальной» массой тела менее 31 кг).

С осторожностью:

• зрительные расстройства (снижение остроты зрения, нарушениецветового зрения, сужение полей зрения), одновременный приемпрепаратов, способных вызывать неблагоприятные офтальмологическиереакции (опасность прогрессирования ретинопатии и зрительныхрасстройств);
• гематологические заболевания (в т.ч. и в анамнезе);
• тяжелые неврологические заболевания, психозы (в т.ч. и ванамнезе);
• поздняя кожная порфирия (риск обострения), псориаз (рискусиления кожных проявлений заболевания), одновременный приемпрепаратов, способных вызывать кожные реакции;
• почечная недостаточность и/или печеночная недостаточность,гепатит, одновременный прием препаратов, способных неблагоприятновлиять на функцию печени и/или почек (при тяжелых нарушенияхфункции почек или печени доза должна подбираться под контролемплазменных концентраций гидроксихлорохина);
• дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;
• тяжелые желудочно-кишечные заболевания;
• гиперчувствительность к хинину (возможность перекрестныхаллергических реакций).

Применение при беременности и детям

Гидроксихлорохин проникает через плаценту. В отношении егоприменения во время беременности данные ограничены. Следуетотметить, что 4-аминохинолины в терапевтических дозах могутвызывать внутриутробные повреждения ЦНС, в т.ч. слухового нерва(нарушения со стороны слуха и вестибулярного аппарата, врожденнаяглухота), кровоизлияния в сетчатку глаза и аномальную пигментациюсетчатки. Поэтому следует избегать применения гидроксихлорохина прибеременности, за исключением случаев, когда потенциальная пользадля матери превышает риск для плода.

Следует тщательно взвешивать необходимость применения препаратаво время кормления грудью, т.к. показано, что он в небольшихколичествах выделяется в материнское молоко, а маленькие детиособенно чувствительны к токсическим эффектам 4-аминохинолинов.

Лекарственное взаимодействие

Дигоксин. Сообщалось о том, что гидроксихлорохин способенувеличивать плазменные концентрации дигоксина, поэтому, воизбежание развития гликозидной интоксикации при одновременномприеме этих препаратов, необходимо снижать дозу дигоксина подконтролем его плазменных концентраций.

Препараты, используемые для лечения сахарного диабета. Посколькугидроксихлорохин может усиливать эффекты инсулина и пероральныхгипогликемических средств, может потребоваться уменьшение доз этихгипогликемических препаратов при начале приемагидроксихлорохина.

Антациды. Могут уменьшать абсорбцию гидроксихлорохина. Поэтомупри одновременном применении антацидов и гидроксихлорохина интервалмежду их приемом должен составлять не менее 4 ч.

У гидроксихлорохина также нельзя исключить перечисленных нижевзаимодействий с другими ЛС, которые были описаны для хлорохина, нопока не наблюдались при приеме гидроксихлорохина.

Аминогликозиды. Потенцирование их прямого блокирующего действияна нервно-мышечную передачу.

Циметидин. Подавляет метаболизм антималярийных препаратов, чтоможет привести к повышению их плазменных концентраций и увеличитьриск развития их побочных эффектов, особенно токсических.

Неостигмин и пиридостигмин. Антагонизм действия.

Любая интрадермальная человеческая диплоидно-клеточная вакцинапротив бешенства. Уменьшение образования антител в ответ напервичную иммунизацию интрадермальной человеческойдиплоидно-клеточной вакциной против бешенства.

Меры предосторожности

Общие

Токсическое воздействие на сетчатку является в значительнойстепени дозозависимым. Частота возникновения ретинопатии приприменении доз до 6,5 мг/кг «идеальной» массы тела являетсянебольшой. Превышение рекомендованной суточной дозы резкоувеличивает риск развития ретинопатии и ускоряет ее появление.

Перед началом длительного курса лечения препаратом следуетпровести тщательное обследование обоих глаз. Обследование должновключать определение остроты зрения, осмотр глазного дна, оценкуцветового зрения и полей зрения. Во время терапии такоеобследование должно проводиться не реже 1 раза в 6 мес.

Обследование должно быть более частым в следующих ситуациях:

• при суточной дозе, превышающей 6,5 мг/кг «идеальной» массы тела(у тучных больных использование абсолютной массы тела для расчетадозы может привести к передозировке);
• при почечной недостаточности;
• при суммарной дозе свыше 200 г;
• у лиц пожилого возраста;
• при сниженной остроте зрения.

При возникновении любых зрительных расстройств (снижение остротызрения, изменение цветового зрения) препарат следует немедленноотменить и вести тщательное наблюдение за состоянием зренияпациента, т.к. изменения сетчатки (и зрительные расстройства) могутпрогрессировать даже после отмены препарата.

Рекомендуется соблюдать осторожность при назначениигидроксихлорохина больным с заболеваниями печени и почек, у которыхможет потребоваться снижение доз препарата, а также в связи свозможностью воздействия препарата на функцию этих органов (притяжелых нарушениях функции почек или печени доза должна подбиратьсяпод контролем плазменных концентраций гидроксихлорохина).

У больных, получающих длительное лечение, периодически следуетпроводить полный анализ крови, при возникновении гематологическихнарушений гидроксихлорохин должен быть отменен.

Дети особенно чувствительны к токсическим эффектам4-аминохинолинов, поэтому следует тщательно следить за тем, чтобыгидроксихлорохин хранился в местах, недоступных для детей.

Все больные, длительно получающие препарат, должны периодическиобследоваться у невролога в отношении функций скелетных мышц ивыраженности сухожильных рефлексов. При возникновении слабости вмышцах препарат следует отменить.

При малярии

Плаквенил неэффективен в отношении резистентных к хлорохинуштаммов Plasmodium falciparum, а также неактивен в отношениивнеэритроцитарных форм Plasmodium vivax, Plasmodium malariae иPlasmodium ovale и поэтому не может предупредить заражение этимимикроорганизмами при его назначении с целью профилактики острыхприступов малярии, а также не может предотвратить рецидивазаболевания, вызванного этими возбудителями.

Влияние на способность управлять автомобилем и выполнять работы,связанные с повышенной опасностью. Больные должны соблюдатьосторожность при вождении транспорта или выполнении работ,требующих повышенного внимания, т.к. гидроксихлорохин можетнарушать аккомодацию и четкость видения. Если это состояние непроходит само по себе, доза может быть временно снижена.

Дозировка

Примечание: все дозы приведены для гидроксихлорохина сульфата, ине эквивалентны дозам для основания.

Внутрь, во время еды или запивая стаканом молока.

Лечение РА. Гидроксихлорохин обладает кумулятивной активностью.Для проявления его терапевтического действия необходимо нескольконедель приема препарата, в то время как побочные эффекты могутпроявляться относительно рано. Необходимый терапевтический эффектразвивается после нескольких месяцев приема препарата. В случаеотсутствия объективного улучшения в состоянии больного в течение 6мес приема гидроксихлорохина, применение препарата следуетпрекратить.

Взрослым (включая лиц пожилого возраста) следует приниматьминимальные эффективные дозы. Они не должны превышать 6,5 мг/кг/сут(рассчитывается по «идеальной» массе тела, а не по реальной массетела) и могут составлять или 200, или 400 мг/сут.

У пациентов, способных принимать 400 мг ежедневно

Первоначально — по 400 мг ежедневно, в несколько приемов. Придостижении очевидного улучшения состояния доза может быть сниженадо 200 мг. При уменьшении эффекта поддерживающая доза может бытьувеличена до 400 мг.

Детям. Следует использовать минимальную эффективную дозу. Дозане должна превышать 6,5 мг/кг (исходя из «идеальной» массы тела).Поэтому таблетки 200 мг не подходят для детей с «идеальной» массойтела менее 31 кг.

Использование препарата Плаквенил для комбинированной терапииРА. Плаквенил может безопасно использоваться в комбинации с ГКС,салицилатами, НПВП, метотрексатом и другими терапевтическимисредствами второго ряда. После нескольких недель примененияпрепарата Плаквенил дозы ГКС и салицилатов могут быть уменьшены илиможет быть прекращен прием этих препаратов. Дозы ГКС должныснижаться постепенно каждые 4–5 дней: доза кортизона — не более чемна 5–15 мг, доза гидрокортизона — не более чем на 5–10 мг, дозапреднизолона и преднизона — не более чем на 1–2,5 мг, дозаметилпреднизолона и триамцинолона — не более чем на 1–2 мг идексаметазона — не более чем на 0,25–0,5 мг.

Лечение СКВ. Первоначальная средняя доза у взрослых составляет400 мг 1 или 2 раза в сутки. Он должен назначаться в течениенескольких недель или месяцев в зависимости от реакции пациента.Для продолжительной поддерживающей терапии достаточно применениепрепарата в меньшей дозе — от 200 до 400 мг.

Лечение малярии

Профилактика острых приступов малярии, вызванных P. malariae, ичувствительными штаммами Plasmodium falciparum

Взрослым — 400 мг еженедельно в один и тот же день недели.

Детям еженедельная доза составляет 6,5 мг/кг (для расчетаберется «идеальная» масса тела), однако вне зависимости от массытела она не должна превышать дозу для взрослых.

Если условия позволяют, то профилактическую терапию следуетначинать за 2 нед до въезда в эндемичную зону. Если это невозможно,то можно назначить начальную двойную (нагрузочную) дозу: взрослым —800 мг, детям — 12,9 мг/кг «идеальной» массы тела (но не более 800мг), разделенную на два приема с 6-часовым интервалом.Профилактическое лечение следует продолжать в течение 8 нед послевыезда из эндемичной зоны.

Лечение острых приступов малярии

Для взрослых за начальной дозой 800 мг следует доза 400 мг через6 или 8 ч, а затем — по 400 мг в 2 последующих дня (в общейсложности — 2 г гидроксихлорохина сульфата).

Альтернативный способ лечения: была доказана также эффективностьоднократного приема 800 мг.

Дозы для взрослых могут быть также рассчитаны по «идеальной»массе тела, аналогично расчету доз у детей (см. ниже).

Для детей суммарная доза 32 мг/кг «идеальной» массы тела (но невыше 2 г) назначается в течение 3 дней следующим образом:

• первая доза — 12,9 мг/кг (однократный прием не более 800мг);
• вторая доза — 6,5 мг/кг (не более 400 мг) через 6 ч послепервой;
• третья доза — 6,5 мг/кг (не более 400 мг) через 18 ч послевторой дозы;
• четвертая доза — 6,5 мг/кг (не более 400 мг) через 24 ч послетретьей дозы.

Радикальное лечение малярии, вызванной Plasmodium malariae иPlasmodium vivax

Для радикального лечения малярии, вызванной Plasmodium malariaeи Plasmodium vivax, необходим одновременный прием производных8-аминохинолона.

Передозировка

Передозировка 4-аминохинолинов особенно опасна у детей, даже 1–2г препарата могут привести к смертельному исходу.

Симптомы: головная боль, нарушения зрения, коллапс, судороги,гипокалиемия, нарушения ритма и проводимости, за которыми следуетостановка сердца и дыхания.

Лечение: т.к. эти эффекты могут развиться очень быстро послепринятия большой дозы препарата, в этих случаях следует немедленноначинать проведение соответствующих мер. Должна быть немедленнопроведена индукция рвоты или промывание желудка через зонд. Длязамедления абсорбции — назначение активированного угля в дозе, какминимум в 5 раз превышающей принятую дозу препарата. Целесообразнопарентеральное введение диазепама (описано уменьшениекардиотоксичности хлорохина на его фоне).

При необходимости следует проводить искусственную вентиляциюлегких и противошоковую терапию.

После купирования симптомов передозировки требуется продолжениепостоянного медицинского наблюдения в течение не менее 6 ч.

Побочные действия

Со стороны органа зрения: может развиваться, хотя и редко,ретинопатия с изменениями пигментации и дефектами в полях зрения. Вранней форме эти явления обычно обратимы после прекращении приемагидроксихлорохина. Если состояние остается недиагностированным ипоражения сетчатки продолжают развиваться дальше, то можетвозникнуть риск их прогрессирования даже после отменыпрепарата.

Изменения сетчатки вначале могут быть бессимптомными, илипроявляться скотомами парацентрального или перицентрального типов,преходящими скотомами и нарушениями цветового зрения.

Возможны изменения роговицы, включая отек и помутнение. Онимогут быть бессимптомными или вызывать такие нарушения зрения, какпоявление ореолов, нечеткость зрения или фотофобия. При прекращениилечения эти изменения могут подвергнуться обратному развитию.

Также могут возникать нарушения зрения, связанные с нарушениямиаккомодации, являющиеся дозозависимыми и обратимыми.

Со стороны кожных покровов: иногда встречаются кожные высыпания;описаны также зуд, изменения пигментации кожи и слизистых оболочек,обесцвечивание волос и алопеция. Эти изменения обычно быстропроходят после прекращения лечения. Сообщалось о развитии буллезнойсыпи, включая очень редкие случаи мультиформной эритемы и синдромаСтивенса-Джонсона, фоточувствительности и отдельных случаевэксфолиативного дерматита.

Очень редкие случаи острого генерализованного экзантематозногопустулеза (ОГЭП) необходимо отличать от псориаза, хотягидроксихлорохин может провоцировать и обострение псориаза. ОГЭПможет сопровождаться повышением температуры и гиперлейкоцитозом.После отмены препарата исход обычно благоприятный.

Со стороны ЖКТ: тошнота, диарея, анорексия, боли в животе иредко рвота. Эти симптомы обычно проходят сразу же после снижениядозы или отмены препарата.

Со стороны гепатобилиарной системы: при длительном применении вбольших дозах возможно развитие гепатотоксического действия. Естьсообщения о единичных случаях нарушений функции печени и несколькихслучаях внезапно развившейся печеночной недостаточности.

Со стороны ЦНС: нечасто — головокружение, шум в ушах, потеряслуха, головная боль, раздражительность, эмоциональнаянеустойчивость, психозы, судороги, мышечная слабость, атаксия.

Со стороны периферической нервной системы и мышц: отмеченыслучаи миопатии скелетных мышц или нейромиопатии, ведущие кпрогрессирующей слабости и атрофии проксимальных мышечных групп.Миопатия может быть обратимой после отмены препарата, но дляполного восстановления может потребоваться несколько месяцев.Одновременно могут наблюдаться слабые сенсорные изменения,подавление сухожильных рефлексов и снижение нервнойпроводимости.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: имеются редкие сообщенияо развитии кардиомиопатии.

Хроническая кардиальная токсичность может быть заподозрена приобнаружении нарушений проводимости (блокада ножек пучкаГиса/нарушение AV проводимости) или гипертрофии обоих желудочков.При отмене препарата возможно обратное развитие этих изменений.

Со стороны органов кроветворения: редко отмечались случаиугнетения костномозгового кроветворения. Сообщалось о редкихслучаях анемии, в т.ч. апластической, агранулоцитоза, лейкопении итромбоцитопении.

Гидроксихлорохин может провоцировать или вызывать обострениепорфирии.

Со стороны иммунной системы: крапивница, ангионевротическийотек, бронхоспазм.