Фрагмин р-р в/в п/к 5000МЕ (анти-Ха)/0,2мл №10 шпр

Описание лекарственной формы

Прозрачный, бесцветный или желтоватый раствор.

Состав и форма выпуска

Раствор для инъекций - 0,2 мл:

• активные вещества: далтепарин натрия - 5000 МЕ;
• вспомогательные вещества: вода для инъекций; натрия хлорид;натрия гидроксид или соляная кислота q.s..

В шприцах одноразовых по 0,2 мл; в блистере по 5 шт.; в пачкекартонной 2 блистера.

Фармакологическое действие

Антикоагулянтное.

Фармакокинетика

Биодоступность после п/к введения составляет примерно 90%;фармакокинетические параметры не зависят от дозы. После в/ввведения препарата T1/2 составляет 2 ч, после п/к введения — 3–5 ч.У пациентов с уремией T1/2 препарата увеличивается. Выводится,главным образом, почками.

Фармакодинамика

Противосвертывающий эффект обусловлен, в первую очередь,ингибированием фактора Xa, на время свертывания крови влияетнезначительно. Слабо влияет на адгезию тромбоцитов, т.о. маловлияет на первичный гемостаз.

Показания к применению

Острый тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии,нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда (без зубца Q на ЭКГ);профилактика свертывания крови в системе экстракорпоральногокровообращения во время гемодиализа и гемофильтрации (у пациентов сострой и хронической почечной недостаточностью), профилактикатромбообразования при хирургических (в т.ч. ортопедических)вмешательствах.

Противопоказания к применению

Гиперчувствительность к дальтепарину натрия (в т.ч. к другимнизкомолекулярным гепаринам и гепарину), иммунная тромбоцитопения(вызванная гепарином в анамнезе или подозрение на ее наличие),кровотечение (клинически значимое, например из органов ЖКТ на фонеязвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки,внутричерепные кровотечения), выраженная гипокоагуляция, нарушениясистемы свертывания крови, септический эндокардит, недавние травмыили оперативные вмешательства на органах ЦНС, органах зрения ислуха; планируемая спинальная или эпидуральная анестезия или другиепроцедуры, сопровождающиеся люмбальной пункцией (это относится квысоким дозам Фрагмина).

Применение при беременности и детям

Возможно применение при беременности, если ожидаемый эффекттерапии превышает потенциальный риск для плода.

Не установлено, выделяется ли Фрагмин в материнское молоко.

Лекарственное взаимодействие

При одновременном применении с препаратами, влияющими нагемостаз, такими как: тромболитические средства, другиеантикоагулянты, НПВС, а также ингибиторы функции тромбоцитов,антикоагулянтное действие Фрагмина может усиливаться; совместноеиспользование с антигистаминными препаратами, сердечнымигликозидами, тетрациклинами, аскорбиновой кислотой ослабляетдействие далтепарина.

Совместимость с растворами для в/в введения. Фрагмин совместим сизотоническим раствором натрия хлорида (9 мг/мл) и изотоническимраствором декстрозы (50 мг/мл).

Меры предосторожности

Следует соблюдать осторожность при назначении Фрагмина пациентамс повышенным риском развития кровотечений; к этой группе относятсяпациенты с тромбоцитопенией, нарушениями функций тромбоцитов,тяжелой печеночной или почечной недостаточностью, неконтролируемойартериальной гипертензией, гипертонической или диабетическойретинопатией.

Сведения об эффективности и безопасности применения Фрагмина впедиатрии ограничены. При необходимости такого применения следуетосуществлять мониторинг уровня анти-Ха.

При проведении эпидуральной или спинальной анестезии или привыполнении спинно-мозговой пункции у пациентов, которые получаюттерапию антикоагулянтами, или у которых планируется проводитьантикоагулянтную терапию с использованием низкомолекулярныхгепаринов или гепариноидов для профилактики тромбоэмболическихосложнений, существует повышенный риск развития эпидуральной илиспинальной гематомы, что в свою очередь может привести кдлительному или постоянному параличу. Риск подобных осложненийповышается при использовании постоянных эпидуральных катетеров длявведения анальгетиков или при одновременном использовании таких ЛС,воздействующих на гемостаз, как НПВС, ингибиторы функцийтромбоцитов и другие антикоагулянты. Риск также возрастает притравмах и при повторных эпидуральных или люмбальных пункциях. Втаких случаях пациенты должны находиться под постоянным наблюдениемдля своевременного выявления патологических неврологическихсимптомов. При выявлении неврологической патологии показанонеотложное вмешательство (декомпрессия спинного мозга).

Отсутствуют клинические данные о применении Фрагмина у пациентовс тромбоэмболией легочной артерии, у которых также отмечалисьнарушения кровообращения, артериальная гипотензия или шок.

Особого внимания требуют пациенты, у которых при леченииФрагмином отмечается быстрое развитие тромбоцитопении, или жетромбоцитопения с числом тромбоцитов менее 100 000/мкл. В такихслучаях рекомендуется провести тест in vitro на антитромбоцитарныеантитела в присутствии гепарина или низкомолекулярных гепаринов.Если результат этого теста оказывается положительным илисомнительным, или тестирование вообще не было произведено, толечение Фрагмином следует прекратить.

В проведении мониторинга противосвертывающей активности Фрагминаобычно нет необходимости, однако он может понадобиться при леченииспециальных групп пациентов: детей, пациентов с массой тела ниженормы или с ожирением, беременных женщин, а также пациентов сповышенным риском развития кровотечения или повторного тромбоза.Забор образцов крови для анализа активности Фрагмина следуетпроизводить в период, когда достигается максимальная концентрацияпрепарата в плазме крови (через 3–4 ч после п/к инъекции).

Для определения активности анти-Ха методом выбора признанылабораторные анализы, в которых используется хромогенный субстрат.В данном случае не следует использовать тесты для определенияактивированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) итромбинового времени, поскольку эти тесты относительнонечувствительны к активности далтепарина натрия. Повышение дозыФрагмина с целью увеличения АЧТВ может привести к возникновениюкровотечения.

Единицы действия Фрагмина, нефракционированного гепарина идругих низкомолекулярных гепаринов не являются равноценными,поэтому при замене одного препарата другим требуется производитькорректировку дозы. При применении мультидозовых флаконовнеиспользованный раствор подлежит уничтожению через 14 дней послепервого прокалывания пробки иглой.

Дозировка

П/к, в/в (струйно или капельно).

Фрагмин нельзя вводить в/м!

При лечении острого тромбоза глубоких вен и тромбоэмболиилегочной артерии — п/к, 200 МЕ/кг 1 раз в сутки или по 100 МЕ/кг 2раза в сутки. Мониторинг противосвертывающей активности можно непроводить, но следует иметь в виду, что он может потребоваться прилечении специальных групп пациентов. Рекомендованная Cmax в плазмедолжна составлять 0,5–1 МЕ анти-Ха/мл. При этом можно сразу женачинать терапию непрямыми антикоагулянтами (антагонистами витаминаК). Такую комбинированную терапию следует продолжать до тех пор,пока протромбиновый индекс не достигнет терапевтического уровня(обычно это отмечается не ранее чем через 5 дней). Лечениепациентов в амбулаторных условиях можно проводить в тех же дозах,которые рекомендуются при лечении в условиях стационара.

Для профилактики свертывания крови в системе экстракорпоральногокровообращения во время гемодиализа или гемофильтрации — в/в,выбрав режим дозирования из приведенных ниже.

Пациентам с хронической почечной недостаточностью или пациентамбез риска развития кровотечения обычно требуется незначительнаякорректировка дозы, поэтому у большинства пациентов нетнеобходимости осуществлять частый мониторинг уровня анти-Ха. Привведении рекомендованных доз во время гемодиализа обычно в плазмекрови достигается уровень, равный 0,5–1 ME анти-Ха/мл.

При продолжительности гемодиализа или гемофильтрации менее 4 чоднократно в/в струйно в дозе 5000 ME либо может применяться режим,как для процедур длительностью более 4 ч.

При продолжительности гемодиализа или гемофильтрации более 4 ч —в/в струйно по 30–40 МЕ/кг с последующим в/в капельным введением по10–15 МЕ/кг/ч.

Пациентам с острой почечной недостаточностью или пациентам свысоким риском развития кровотечения — в/в струйно 5–10 МЕ/кг споследующим в/в капельным введением по 4–5 МЕ/кг/ч. У пациентов,которым гемодиализ проводится по поводу острой почечнойнедостаточности, препарат характеризуется более узкимтерапевтическим индексом, чем у пациентов, находящихся нахроническом гемодиализе, в связи с чем им необходим адекватныймониторинг уровня анти-Ха. Рекомендованный максимальный уровень вплазме должен быть 0,2–0,4 ME анти-Ха/мл.

Для профилактики тромбообразования при хирургическихвмешательствах — п/к. Мониторинг противосвертывающей активности,как правило, не требуется. При применении препарата врекомендованных дозах Cmax в плазме составляет от 0,1 до 0,4 MEанти-Ха/мл.

При проведении операций в общей хирургической практике:пациентам с риском развития тромбоэмболических осложнений — п/к2500 ME за 2 ч до операции, затем после операции — п/к по 2500МЕ/сут (каждое утро) в течение всего периода, пока пациентнаходится на постельном режиме (обычно 5–7 дней); пациентам сдополнительными факторами риска развития тромбоэмболическихосложнений (например пациенты со злокачественными опухолями)Фрагмин следует применять в течение всего периода, пока пациентнаходится на постельном режиме (обычно 5–7 дней или более).

1. При начале терапии за день до операции: 5000 ME п/к вечеромнакануне операции, затем по 5000 ME п/к каждый вечер послеоперации.
2. При начале терапии в день проведения операции: 2500 ME п/к за 2ч до операции и 2500 ME п/к через 8–12 ч, но не ранее чем через 4 чпосле окончания операции. Затем со следующего дня каждое утровводят по 5000 ME п/к.

При проведении ортопедических операций (например при операцияхпо эндопротезированию тазобедренного сустава) Фрагмин следуетвводить до 5 нед после операции, выбрав один из режимовдозирования, приведенных ниже.

1. При начале терапии вечером накануне операции: 5000 ME п/квечером накануне операции, затем по 5000 ME п/к каждый вечер послеоперации.
2. При начале терапии в день проведения операции: 2500 ME п/к за 2ч до операции и 2500 ME п/к через 8–12 ч, но не ранее, чем через 4ч после окончания операции. Затем, со следующего дня, каждое утро —по 5000 ME п/к.

При нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда (без Q-зубца наЭКГ) мониторинг противосвертывающей активности, как правило, нетребуется, но следует иметь в виду, что он может потребоваться прилечении специальных групп пациентов. Рекомендованная Cmax в плазмедолжна составлять 0,5–1 ME анти-Ха/мл (одновременно целесообразнопроводить терапию ацетилсалициловой кислотой в дозе от 75 до 325мг/сут). Фрагмин вводят п/к по 120 МЕ/кг каждые 12 ч. Максимальнаядоза не должна превышать 10000 ME каждые 12 ч. Терапию следуетпродолжать до тех пор, пока клиническое состояние пациента нестанет стабильным (обычно не менее 6 дней), или дольше (наусмотрение врача). Затем рекомендуется перейти к длительной терапииФрагмином в постоянной дозе вплоть до проведения реваскуляризации(чрескожные вмешательства или аорто-коронарное шунтирование). Общаядлительность терапии не должна превышать 45 дней. Доза Фрагминаподбирается с учетом пола и массы тела пациента:

• женщинам с массой тела менее 80 кг и мужчинам с массой теламенее 70 кг следует вводить по 5000 ME п/к каждые 12 ч;
• женщинам с массой тела 80 кг и более и мужчинам с массой тела70 кг и более следует вводить по 7500 ME п/к каждые 12 ч.

Передозировка

Симптомы: кровотечение.

Лечение: введение протамина (1 мг ингибирует 100 МЕдалтепарина).

Побочные действия

В среднем, у 1% пациентов, кровотечения, гематома в местеинъекции, обратимая неиммунная тромбоцитопения, болезненность вместе инъекции, аллергические реакции, а также преходящее повышениеактивности печеночных трансаминаз (ACT, АЛТ).

В нескольких случаях — иммунная тромбоцитопения (с/безтромботических осложнений), некроз кожи, анафилактические реакции,развитие спинальной или эпидуральной гематомы.

Характеристика

Низкомолекулярный гепарин, выделенный в процессе контролируемойдеполимеризации (с азотистой кислотой) гепарина натрия из слизистойоболочки тонкой кишки свиньи и подвергнутый дополнительной очисткепри помощи ионообменной хроматографии.

Препарат состоит из сульфатированных полисахаридных цепочек,имеющих среднюю молекулярную массу 5000 дальтон; при этом 90% имеютмолекулярную массу от 2000 до 9000 дальтон; степень сульфатирования— 2–2,5 на дисахарид.